Lergigan utan recept

Prometazin (Lergigan) utvecklades vid 1940-talet mot allergi, dock visades snabbt äga påverkan även mot rörelsesjuka, ångest, bekymmer, illamående, klåda samt symtom nära alkoholism [1]. Substansen existerar en neuroleptikabesläktat antihistamin ur gruppen fentiazinderivat tillsammans sederande samt uttalat antikolinerga effekter.

Prometazin existerar ej beroendeframkallande [2]. Den sistnämnda egenskapen äger bidragit mot för att läkemedlet används allt mer inom beroendevården. Försäljningen från prometazin inom landet besitter ökat kraftigt sedan 2006 (Figur 1) [3]. beneath identisk period besitter antalet ämnen ifrån vårdinrättning mot Giftinformationscentralen (GIC) angående förgiftningsfall tillsammans med prometazin ökat sjufaldigt alternativt tillsammans med drygt 600 andel (Tabell 1).

Prometazin existerar för tillfället detta vanligaste förgiftningsmedlet efter paracetamol bland problem att diskutera ifrån sjukvården mot Giftinformationscentralen samt även detta näst maximalt besökta dokumentet inom Giftinformationscentralens informationsdatabas till sjukvården (Giftinfo.se). enstaka massiv överdoserad från prometazin existerar ej direkt livshotande angående adekvat behandling ges vid vårdinrättning, dock omhändertagandet kräver specialkunskap samt existerar ofta resurskrävande.

inom detta nästa beskrivs en från flera liknande överdoseringsfall nära vilka Giftinformationscentralen konsulteras.

Fallbeskrivning

En medelålders kvinna hittades vid kvällstid medvetandesänkt. Brevid hon fann man enstaka nyligen utskriven flaska Lergigan från storleken 100 tabletter à 25 mg, inom vilken bara 10 tabletter fanns kvar. Kvinnan ägde beneath ambulanstransporten mot vårdinrättning svårt för att hålla fria luftvägar.

nära ankomst mot akutmottagningen reagerade denna vid smärtstimulering genom en uttalat sträckmönster inom varenda fyra extremiteter. denna fanns okontaktbar samt bedömdes inledningsvis likt djupt medvetslös. Hennes pupiller fanns vida samt ljusstela. Den snarkande andningen förbättrades från svalgtub samt cirkulationen fanns stadig tillsammans med blodtryck 140/85 mm Hg samt puls 110/minut.

EKG visade sinustakykardi tillsammans med normal konfiguration. Ca 15 minuter efter ankomst blev patienten mer vaken. denna blev motoriskt orolig, slog omkring sig samt föreföll skrämd.

Strax efter detta noterades sträckande kontraktioner inom bota ryggmuskulaturen samt inom båda benen, samt patienten nedsänkt för tillfället inom ett sprättbågeställning vid britsen. Jourhavande tolkade detta bota vilket centralt utlösta sträckkramper samt ordinerade diazepam intravenöst.

Narkosjour tillkallades samt man kontaktade röntgenavdelningen inför ett akut datortomografi från skallen. inom väntan vid denna kontaktades även Giftinformationscentralen. Bakjouren nära Giftinformationscentralen rekommenderade för att man skulle avvakta tillsammans datortomografi samt inom stället ta fram fysostigmin ur antidotförrådet. beneath arytmiövervakning gavs därefter totalt 2 mg fysostigmin intravenöst beneath numeriskt värde minuter.

en par minuter senare vaknade patienten samt tittade förvånat vid vårdpersonalen. denna blev snabbt fullt vaken, kunde svara adekvat vid tilltal samt tedde sig motoriskt återställd. Man la därefter in patienten på grund av insamling vid ett intermediäravdelning. Drygt tre timmar senare ägde patienten försämrats. denna plats för tillfället åter motoriskt orolig, ägde ryckiga rörelser inom extremiteterna samt verkade hallucinera.

Efter för att en nytt EKG tagits, samt demonstrerat sig existera normalt, gavs ytterligare 1,5 mg fysostigmin långsamt intravenöst, varvid patienten vaknade samt kunde informera angående obehagliga synhallucinationer likt idag försvunnit. Därefter somnade patienten lugnt samt vaknade ej förrän morgonen därpå. denna mådde då väsentligen god dock ägde svårt för att titta klart. nära ett rapport inom samband tillsammans med förmiddagsronden konstaterades normalt ställning eller tillstånd förutom för att pupillerna fanns stora samt för att ett misstänkt utspänd urinblåsa kunde palperas.

Patienten tappades vid 900 ml urin samt skrevs ut ifrån medicinkliniken vid eftermiddagen efter psykiatrisk bedömning.

Flera liknande fall, även hos småbarn 

Giftinformaionscentralen äger inom sin fallbank en flertal snarlika vårdförlopp inom samband tillsammans med överdoseringar från prometazin hos vuxna, dock även en antal fall var ett alternativ handläggning valts.

Man äger då inom stället sövt, intuberat samt ventilatorbehandlat patienterna beneath 6–12 timmar, varefter väckning samt extubation kunnat utföras komplikationsfritt. inom några från dessa fall besitter man framgångsrikt administrerat fysostigmin beneath narkosen vid bas från återkommande perifera sträckkramper. Flera från dem vuxna liksom fått en antikolinergt delirium ägde »bara« intagit en 20-tal tabletter à 25 mg, detta önskar yttra ca 500 mg.

inom fallbanken finns dessutom flera småbarnsfall (1–5 år), var misstänkt intag från 100 mg alternativt mer gett upphov mot uttalade antikolinerga symtom.

Symtombild nära överdosering

En massiv överdoserad från prometazin framkallar oftast inom enstaka 60 minuter enstaka viss medvetandesänkning samt antikolinerga symtom likt vidgade pupiller, rörelse bekymmer, intensiv oro eller upprördhet, hallucinationer samt ibland en fullskaligt delirium (Fakta 1).

Resultaten ifrån ett australiensisk forskning grundlig 78 fall från ren prometazinöverdos, tillsammans enstaka genomsnittlig dos angående 625 mg (25–2 500 mg), visade för att 42 andel från patienterna utvecklade en antikolinergt delirium. ingen patient fick epileptiska kramper samt samtliga överlevde. Sannolikheten på grund av för att förbättra en delirium plats dosberoende. från dem såsom intagit ovan 1 000 mg fick 55 andel delirium [1].

numeriskt värde faktorer redogör varför patienter såsom överdoserat prometazin ibland utsätts på grund av ett överdiagnostik samt ett ibland onödigt invasiv intensivvårdsbehandling. Den en existerar för att dessa fall ofta existerar extremt svårhanterliga, varför man ibland ej ser någon ytterligare utväg än nedsövning samt intubation. Den andra orsaken existerar för att patienter tillsammans en fullödigt prometazininducerat delirium uppvisar ett klinisk foto vilket enkel förmå misstas till enstaka intrakraniell katastrof.

Den antikolinerga effekten orsakar ofta perifert utlösta kontraktioner inom sträckmuskulaturen, vilka ibland leder mot opistotonus från bål samt torax [4, 5]. Babinskis indikator förmå artikel positivt bilateralt [5], en övergående fynd likt även rapporterats bland dem svenska fallen. Detta rörelsemönster påminner onekligen starkt ifall sträckkramper utlösta från ett akut intrakraniell skada.

Fysostigmin – läkemedlet för att välja

Fysostigmin existerar ett reversibel acetylkolinesterashämmare, detta önskar yttra medlet verkar såsom en kolinergikum.

mot skillnad ifrån övriga kliniskt nyttja kolinesterashämmare, mot modell neostigmin, kunna fysostigmin passera blod–hjärnbarriären samt kunna därför häva såväl perifera likt centrala antikolinerga symtom [6]. Fysostigmin äger visats artikel ett produktiv antidot mot dem toxiska effekterna från prometazin, såväl CNS-depressionen liksom dem antikolinerga yttringarna [6, 7]. enstaka amerikansk undersökning grundlig 191 blandade intoxikationsfall tillsammans med antikolinergt delirium var patienterna erhållit fysostigmin visade för att antidoten plats produktiv inom 74 andel från fallen samt för att bieffekterna plats få [8].

Fysostigmin ges likt långsam intravenös spruta (under minimalt 2 minuter) inom doseringen 1–2 mg mot vuxna samt 0,02–0,04 mg/kg mot barn [6, 8]. inverkan är kapabel förväntas inom några minuter, samt durationen existerar ca 90 minuter [8]. Dosen kunna ibland behöva återkomma tillsammans med någon timmes intervall angående uttalade symtom återkommer, dock den kliniska erfarenheten existerar för att man sällan behöver ge någon ytterligare dos senare än 8 timmar efter den första [8, 9].

Patienten bör nära fysostigmininjektionen existera uppkopplad mot kardioskop, samt atropin bör finnas tillgängligt.

Fysostigmin (Anticholium) existerar en licensläkemedel liksom lagerhålls vid dem flesta akutsjukhus inom landet liksom injektionsvätska 0,4 mg/ml inom förpackningar ifall 5 × 5 ml [10].

Potentiella bieffekter från fysostigmin

Allvarliga biverkningar efter enstaka precis utförd administrering från fysostigmin nära för hög dos från enbart prometazin besitter ej rapporterats.

Risken på grund av biverkningar existerar dock något större nära blandintoxikationer samt nära antikolinerga syndrom från oklar genes. Potentiellt allvarligast existerar bradykardi–asystoli tillsammans med letal utgång, vilket rapporterats inom fall då dem antikolinerga symtomen utlösts från för hög dos tillsammans tricykliska antidepressiva (TCA) samt var EKG före fysostigmintillförseln demonstrerat breddökade QRS-komplex [6, 11].

Teoretiskt finns denna fara även nära blandförgiftningar tillsammans en antikolinergikum samt en icke-TCA-preparat tillsammans med negativ kronotrop verkan, exempelvis betablockerare. enstaka ytterligare ovanlig dock mindre seriös bieffekt från fysostigmin såsom rapporterats inom samband tillsammans användning nära antikolinergt delirium existerar epileptiska kramper [6, 8]. Då fysostigmin existerar en kolinergikum äger substansen, utöver ett negativ kronotrop påverkan vid hjärtat, även ett kramptröskelsänkande påverkan.

angående antidoten används nära en delirium såsom utlösts från en medel tillsammans både antikolinerga samt krampframkallande attribut, liksom quetiapin, kunna en krampanfall framkallas [8]. titta information 2 angående indikationer samt kontraindikationer. 

Handläggning från patient tillsammans med prometazinöverdos

Det finns en visst vetenskapligt stöd på grund av för att ge 50 g kol peroralt inom 2 timmar efter överdosen beneath förutsättning för att patienten existerar vaken samt samarbetsvillig [1].

undersökning från S-etanol samt S-paracetamol existerar ett klok rutinåtgärd, däremot besitter ej koncentrationsbestämning från prometazin någon ställe inom handläggningen från flera skäl. angående allvarliga symtom ej hunnit utvecklas bör enstaka infusion från Ringer-acetat kopplas mot ett väl förankrad intravenös infart samt patienten läggas in vid enstaka sektion på grund av kontinuerlig personell övervakning.

Man bör ordna ett lugn samt dämpad miljö samt undvika kraftfull belysning.

ifall patienten uppvisar måttliga antikolinerga symtom, inkluderande rörelse bekymmer, rekommenderas inom inledande grabb små upprepade doser diazepam intravenöst. Om patienten inkommer tillsammans en fulminant delirium samt ej besitter hunnit erhålla någon intravenös infart förmå 5–10 mg midazolam intramuskulärt (vuxendos) utföra patienten hanterbar efter viss fördröjning. Patient tillsammans med hallucinos, opistotonus, tydlig rörelse bekymmer alternativt intensiv oro eller upprördhet bör snarast behandlas tillsammans fysostigmin.

Gäller detta enstaka blandintoxikation rekommenderas dock förbindelse tillsammans Giftinformationscentralen ursprunglig. inom vuxenfall var man behöver upprepa antidotbehandlingen kunna ett fysostigmininfusion angående 1–3 mg/timme beneath 6–8 timmars kontinuerlig arytmiövervakning övervägas. Doseringen från fysostigmin bör ständigt styras efter symtombilden därför för att minsta verksamma dos ges.

Skanning från urinblåsan och/eller urintappning bör utföras nära uttalade symtom. Förgiftningssymtomen avslutas oftast inom 24 timmar, även angående synnedsättningen samt ljuskänsligheten ibland kvarstår längre.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Typiska symtom samt fynd nära prometazinintoxikation

Symtom:

• Törst
• Sväljningssvårigheter
• Nedsatt syn
• Ljuskänslighet
• Rastlöshet
• Förvirring
• Motorisk oro
• Aggressivitet
• Hallucinationer
• Sänkt medvetandegrad

Kliniska fynd:

• Torra slemhinnor
• Torr varm hud
• Stora ofta ljusstela pupiller
• Sinustakykardi
• Nedsatta tarmljud
• Urinretention
• Feber
• Normalt–förhöjt blodtryck
• Kontraktioner inom sträckmuskulaturen
• Opistotonus, positiv Babinski

Fakta 2.

Indikationer samt kontraindikationer på grund av fysostigmin nära prometazinintoxikation

Indikationer:  

• Hallucinos, opistotonus, tydlig rörelse bekymmer alternativt intensiv oro eller upprördhet hos enstaka patient var prometazinöverdos existerar trolig orsak.

Kontraindikationer:

• Misstänkt blandintoxikation tillsammans TCA alternativt annat preparat tillsammans negativ kronotrop effekt.
• Bradykardi.
• Breddökade QRS-komplex vid EKG.